S: Paciente que consulta refiriendo disfagia de dos días de evolución con ausencia de registros febriles en su casa, motivo por el cuál se autoindicó amoxicilina como tratamiento.
Refiere que hace aproximadamente 3 semanas cursó con un cuadro de faringitis por el que consultó a un médico de guardia quien le indico tratamiento con amoxicilina por una semana.
Refiere amigdalectomía bilateral cuando era joven. No refiere tos ni otros síntomas.
O: eritema de fauces, exudado purulento a predominio del lado izquierdo, afebril, no se evidencian adenopatías, resto sin particularidades.
E: faringitis
P: completar tratamiento durante una semana, realizar exudado de fauces si el cuadro se repitiese.
Ante esta paciente me pregunté:
- se tratará de una infección virica o bacteriana?
- faringitis a repetición o infección pasada que no fue tratada adecuadamente?
- amoxicilina como tratamiento?
- si etiologia bacteriana confirmada, trato a un paciente adulto?
Por prevalencia en este grupo etáreo probablemente su etiología sea viral. Sin embargo podemos guiarnos por los criterios de centor: sumaría solo 1 punto.
ResponderEliminarTemperatura >38ºC: 1 punto
Exudado amigdalar 1 punto
Ausencia de tos 1 punto
Adenopatías laterocervicales dolorosas 1 punto
Edad: 3-14 años 1 punto
15-44 años 0 puntos
> 45 años -1 punto
Como el punto de corte para comenzar a pensar en etiología bacteriana, a esta paciente yo la hubiese tratado en su primera consulta con tratamiento sintomático.
Considerar:
diagnóstico microbiológico antes de iniciarse el tratamiento antibiótico a través de:
- Cultivo faríngeo
- Test rápido de detección antigénica (TRDA) de SBHGA en aquellos pacientes con alta sospecha clínica de FA estreptocócica (pacientes con 3 o más criterios de Centor modificados).
Ninguna de las dos pruebas distingue la infección aguda del estado de portador. En condiciones ideales la sensibilidad del cultivo es de 90-95% y la especificidad cercana al 99% mientras que la sensibilidad de los TRDA oscila entre el 85-95% con una especificidad entre el 95% y el 98%, por lo que un test rápido positivo no requiere confirmar el resultado con cultivo, sin embargo, un test rápido negativo no excluye la infección.
Si no se puede realizar un diagnostico etiológico, puede considerarse la información clínica en la toma de decisiones, aunque sólo las puntuaciones extremas de los criterios de Centor modificados parecen tener utilidad clínica. Así, en los casos de bajo riesgo (menores de 3 años, pacientes con puntuaciones muy bajas en las reglas de predicción clínica o con rinorrea, tos o disfonía acompañantes) excepcionalmente se beneficiarán de tratamiento antibiótico
Tratamiento de elección: penicilina V o amoxicilina. Se ha demostrado que el uso del tratamiento antibiótico en la FA reduce la contagiosidad desapareciendo el riesgo de contagio a las 24 horas del inicio del tratamiento, disminuye la sintomatología como el dolor y la fiebre, previene la FR así como las complicaciones supurativas locales.
La penicilina se considera el tratamiento de elección, debido a su probada eficacia y seguridad, su bajo coste y su espectro reducido.
En caso de vómitos o intolerancia oral, falta de cumplimiento, en países en desarrollo o con alta prevalencia de FR, se recomienda Penicilina G Benzatina intramuscular profunda, en dosis única (600.000 U en < 12 años o < 27 kg y 1.200.000 U en > 12 años o ≥ 27 Kg). La mayor variedad de presentaciones farmacéuticas, su mejor sabor y tolerancia y la evidencia de que es posible administrar amoxicilina (50 mg/kg/día) no sólo cada 8 horas sino cada 12 horas durante 10 días, la convierte en una alternativa aceptada en la actualidad. Dado que el Streptococcus Pyogenes no es productor de ß-lactamasas, la asociación de ácido clavulánico a la amoxicilina no añade eficacia y aumenta el riesgo de hepatotoxicidad. En caso de alergia a la penicilina, se recomienda principalmente el uso de macrólidos (aunque hay mayor tasa de resistencia y es mayor su costo.
Cuantos años tenia la paciente luli? Porque de acuerdo con la edad tiene o no indicación de antibiotico.
ResponderEliminarLa faringitis es habitualmente de origen vírico (rinovirus, adenovirus, coronavirus), agrupando hasta las dos terceras partes de los casos.
ResponderEliminarSi bien la mayoría es de origen viral, existen también faringitis de etiología bacteriana, donde se destacan los estreptococos B-hemolíticos de grupo A y en menor medida, Mycoplasma pneunomiae, Chlamydophila pneumoniae y anaerobios de la flora orofaringea.
Con menor frecuencia, el virus de Epstein-Barr, Neisseria gonorrhoeae y HIV pueden ser agentes causales.
Para el diagnóstico como dijiste vos debe realizarse el test de diagnóstico rápido a partir del exudado faríngeo (sensibilidad del 75% y especificidad del 95%). Si el resultado de éste es positivo, debe comenzarse tratamiento con penicilina. Si el test es negativo, debe realizarse un cultivo de secreciones faríngeas cuyo resultado puede obtenerse en 24-48hs. Si este es positivo se indicara penicilina, y si es negativo solo necesitara tratamiento sintomático.
Por lo que nos dieron en la carrera, el tratamiento antibiótico en una faringitis estreptococcica es indicado principalmente para prevenir sus complicaciones, principalmente la fiebre reumática.
Menos de un 0,3% de los que padecen amigdalitis estreptocócica contraen también fiebre reumática. Esta entidad es más común entre los niños de 5 a 15 años de edad, por eso mismo es controversial el uso de antibióticos en adultos.
Si bien tratar las faringitis estreptocóccicas en adultos ayudaría a disminuir la transmisión de este microorganismo, el uso del antibiótico en pacientes que tienen bajo riesgo a presentar complicaciones por la faringitis puede generar resistencia de este microorganismo, un problema que ya se esta viendo por el uso inadecuado de antibióticos.
Beso
La faringitis es habitualmente de origen vírico (rinovirus, adenovirus, coronavirus), agrupando hasta las dos terceras partes de los casos.
ResponderEliminarSi bien la mayoría es de origen viral, existen también faringitis de etiología bacteriana, donde se destacan los estreptococos B-hemolíticos de grupo A y en menor medida, Mycoplasma pneunomiae, Chlamydophila pneumoniae y anaerobios de la flora orofaringea.
Con menor frecuencia, el virus de Epstein-Barr, Neisseria gonorrhoeae y HIV pueden ser agentes causales.
Para el diagnóstico como dijiste vos debe realizarse el test de diagnóstico rápido a partir del exudado faríngeo (sensibilidad del 75% y especificidad del 95%). Si el resultado de éste es positivo, debe comenzarse tratamiento con penicilina. Si el test es negativo, debe realizarse un cultivo de secreciones faríngeas cuyo resultado puede obtenerse en 24-48hs. Si este es positivo se indicara penicilina, y si es negativo solo necesitara tratamiento sintomático.
Por lo que nos dieron en la carrera, el tratamiento antibiótico en una faringitis estreptococcica es indicado principalmente para prevenir sus complicaciones, principalmente la fiebre reumática.
Menos de un 0,3% de los que padecen amigdalitis estreptocócica contraen también fiebre reumática. Esta entidad es más común entre los niños de 5 a 15 años de edad, por eso mismo es controversial el uso de antibióticos en adultos.
Si bien tratar las faringitis estreptocóccicas en adultos ayudaría a disminuir la transmisión de este microorganismo, el uso del antibiótico en pacientes que tienen bajo riesgo a presentar complicaciones por la faringitis puede generar resistencia de este microorganismo, un problema que ya se esta viendo por el uso inadecuado de antibióticos.
Beso