En el consultorio vi varios pacientes pero uno de ellos me llamó la atención:
Paciente masculino de 70 años de edad que comenzó con dificultad para la marcha.
S: El paciente consultó meses atrás por dificultad para la marcha de carácter progresivo que evolucionó rápidamente dificultando sus tareas diarias. No refirió trastornos cognitivos ni otros síntomas asociados. No refirió ningún tipo de traumatismo. Refirió algunos conflictos con su pareja actual (esposa fallecida varios años atrás) y tener demasiado trabajo (es fotógrafo y tiene un instituto en donde es profesor de fotografía). Respecto a consultas previas, el paciente se encuentra y refiere mejoría en la marcha.
O: Paciente con marcha taconeante. Se le realizó una imagen encefálica en donde se evidenció leve hidrocefalia normotensiva con leve atrofia cortical y subcortical. Su hidrocefalia no explicaría el trastorno de la marcha, ya que es muy leve y no presenta otro síntomas asociados, por lo que tras una consulta con neurocirugía se decidió que el paciente no se beneficiaría con un drenaje o colocación de válvula de derivación. En el laboratorio no se evidencian alteraciones que justifiquen el signo del paciente. Niveles de vitamina B12 normales.
E: Descartado por neurólogos el diagnóstico de Parkinson, se sospecha de síndrome de Hakim y Adams.
P: Rehabilitación, psicoterapia, seguimiento por médico de cabecera y servicio de neurología.
Preguntas:
- Dado que en este paciente el grado de hidrocefalia no justificaría su trastorno de la marcha y que además no evolucionó desfavorablemente, se considera que sus factores sociales influirían mucho en el signo presentado. En base a esto, se debe rastrear depresión en todos los pacientes?
- Se debe realizar de rutina examen neurológico a determinada edad y/o test para evaluar déficit cognitivo? Qué test se utiliza?
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24663815 por lo que entendi no hay ninguna recomendacion fuerte de rastreo de deterioro cognitivo leve como rutina.
ResponderEliminarhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11414548
ResponderEliminarhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8690701
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12830308
Muchos estudios demuestran que distintas patologías psiquiátricas tales como depresión o trastornos de ansiedad generan múltiples signos y síntomas que no pueden ser explicados por otros hallazgos imagenológicos o de laboratorio, generando mayor uso del sistema de salud y desconcierto en los médicos de cabecera sobre como tratar a estos pacientes. Además mencionan que directamente estos trastornos no son tenidos en cuenta como etiologías posibles, dificultando el correcto abordaje del paciente.
En Diciembre de 2009, USPSTF recomendó que:
EliminarEn adultos mayores de 18 años o más, si se dispone de un equipo que pueda tratar y lograr un adecuado seguimiento de la depresión en caso de diagnosticarla, se recomienda el screening. (recomendación tipo B)
En caso de no disponer de estos recursos no se recomienda el screening de todos los pacientes, habría que considerar cada caso en particular (recomendación tipo c)
http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/depression-in-adults-screening
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK36403/
En cuanto al screening de deterioro cognitivo, opino como Hernán, hay recomendaciones de tipo I al respecto, es decir, con evidencia insuficiente, por lo que no estaría indicado el rastreo del deterioro cognitivo.
ResponderEliminarDeterioro cognitivo leve: detección temprana y nuevas perspectivas. Sara Mora-Simón, Ricardo García-García, M. Victoria Perea-Bartolomé, Valentina Ladera-Fernández, Jaime Unzueta-Arce, María C. Patino-Alonso, Emiliano Rodríguez-Sánchez. Revisión. Neurol 2012; 54 (5): 303-310
ResponderEliminarEste artículo de una revista de neurología, publicado en 2012, explica diferentes tests disponibles (minimental, test del reloj, etc) para el diagnóstico de deterioro cognitivo leve, con su sensibilidad y especificidad correspondintes.
Como se planteó que los factores sociales sean los causantes del motivo de consulta (lo cual considero una posibilidad) me gustaría mencionar, que en un apartado explica que es recomendable aplicar alguna prueba que valore el estado emocional del paciente, tales como el General Health Questionnaire de Goldberg o la escala de Hamilton ya que “puesto que, en determinados casos, el deterioro podría ser consecuencia de un estado emocional de tipo depresivo”. A éstos podría agregarse el test Yesavage para la detección de depresión.
http://journals.cambridge.org/action/displayAbstract?fromPage=online&aid=9064899&fileId=S0033291713000342
Este es un artículo de Marzo de 2013 de un journal de Cambridge que constata que el General Health Questionnaire se puede utilizar para orientar el diagnóstico de desorden depresivo.
Muy bien chicos!!
ResponderEliminarRecuerden que una recomendacion sea I, no significa que NO hay que hacerla sino que la evidencia es Insuficiencia para evlauar balance entre R y beneficio, porq falta evidencia, es de mala calidad o es contradictoria.
Si bien el factor socioeconomico y el estado anímico de las personas influye en todas las enfermedades, creo que el médico debería tener la capacidad de detectar en el contacto con el paciente algún indicio que pueda llevar a pensar algún trastorno relacionado y en base a cada paciente dirigir su interrogatorio.
ResponderEliminarEl médico le hizo algún test relacionado a depresión o le pregunto si tenia alguno de los otros síntomas que el DSM V dice que hacen diagnóstico de depresión mayor?
DSM V, criterios diagnósticos para depresión mayor: 5 o más de los siguientes síntomas deben haber estado presentes durante el mismo periodo de dos semanas, y presentan un cambio respecto a la anterior. Por lo menos uno de los síntomas debe ser estado de ánimo depresivo o pérdida del interés o placer.
Criterios:
1- Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi casa día según lo indica en propio sujeto o la observación realizada por terceros.
2- Marcada disminución del interés o placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día.
3- Perdida de peso significativo sin hacer dieta o ganancia de peso. Disminución o aumento del apetito casi todos los días.
4- Insomnio o hipersomnia.
5- Agitación o enlentecimiento psicomotores.
6- Fatiga o pérdida de energía.
7- Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados.
8- Disminución de la capacidad de concentrarse, de pensar o indecision.
9- Pensamientos recurrentes de muerte, ideacion suicida recurrente sin un plan específico, una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse.
Los síntomas deben provocar malestar clinicamente significativo o deterioro en las áreas sociales, ocupacionales u otras importantes de funcionamiento y los mismos no deben atribuirse a los efectos fisiológicos de una sustancia u otra enfermedad médica.
No vi a la médica rastrear depresión ni hacer preguntas incluidas en los criterios del DSM V, pero no descarto que en otras consultas lo haya hecho. Sugirió terapia y el paciente refirió estar contento con ese espacio de reflexión.
EliminarNo vi a la médica rastrear depresión ni hacer preguntas incluidas en los criterios del DSM V, pero no descarto que en otras consultas lo haya hecho. Sugirió terapia y el paciente refirió estar contento con ese espacio de reflexión.
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